2005年12月21日,来自全国内分泌和心血管领域的20多名专家会聚北京,在解放军总医院潘长玉教授主持下,5位专家对2005年国际糖尿病联盟(IDF)最新颁布的全球2型糖尿病治疗指南进行了解读,与会专家就如何推广应用该指南进行讨论并达成共识。法国施维雅药厂支持了本次专家会议。

　　 以下是专家的发言概要,以飨读者:

　　 北京大学人民医院纪立农教授 首先向与会专家介绍了糖尿病指南制定的原则和依据。

　　 现已有糖尿病理想治疗的大量证据,但只有极少数患者得到理想治疗,原因在循证医学证据的多样性和糖尿病治疗的复杂性。我们需要一个最佳行医指南。

　　 最佳指南由系统评价方法制定的表述组成。这些表述(即指南建议)根据不同证据水平或专家共识意见产生,目标是提高糖尿病患者的管理水平。指南的制定依据有一般观点和随机临床试验(RCT)。一般观点多为一个组讨论后的观点,甚至是糖尿病以外其他学科专家集体讨论的观点;RCT证据多为多中心证据。

　　 指南是我们当前可获得的最佳研究证据,但医师还要根据自己的经验,并尊重患者的意愿,最后做出临床治疗决策。

　　 中南大学湘雅二医院周智广教授 解读了糖尿病筛查、诊断、血糖控制目标。

　　 IDF全球糖尿病指南首次根据经济情况设定了“保健层次”,即最低保健、标准保健和高级保健。每个国家应根据各自医疗资源状况决定采用哪一级保健。

　　 标准保健内容有,健康体检要进行未诊断糖尿病筛查,不推荐广泛普查,筛查对象是经过危险因素评估的高危人群;诊断采用1999年WHO标准;要给查出糖尿病的患者提供治疗和保健。最低保健是,筛查主要限于高危人群,根据空腹血糖或毛细血管血糖或尿糖阳性及典型症状作出诊断。高级保健是,在标准保健基础上对患者进行糖尿病分型(采用胰岛相关抗体、C肽和基因型分析)。

　　 血糖控制目标为劝告糖尿病患者将血糖控制在HbA1c<6.5%,以最大限度降低并发症危险。

　　 北京中日友好医院杨文英教授 重点解读了糖尿病血糖控制的口服治疗和胰岛素治疗原则。

　　 以标准保健为例,在口服降糖药物治疗糖尿病时,生活方式干预是每例患者的开始治疗,通过饮食和运动干预后,进行非生活方式教育,如果HbA1c仍未<6.5%,则行药物治疗。对于肥胖患者,二甲双胍疗效好,开始就可使用,而有肾功能损害或对二甲双胍不耐受者不用。对于非肥胖2型糖尿病患者,基础治疗仍可选二甲双胍,也可首选磺脲类。有肾功能损害或对二甲双胍不耐受者应以磺脲类作为一线治疗。无论双胍或磺脲,只要单药治疗时HbA1c>6.5%,都可采用联合治疗,如果药物的依从性有问题,则可使用每天1次的磺脲类制剂(如达美康缓释片)。标准治疗建议联合治疗可以采用格列酮类或α葡萄糖苷酶抑制剂。

　　 当上述干预不能使血糖达标时(HbA1c>7.5%)可开始胰岛素治疗,并继续二甲双胍、磺脲类治疗。

　　 北京大学人民医院心内科孙宁玲教授 对糖尿病高血压治疗原则进行了解读。

　　 孙教授指出,糖尿病往往并存高血压,此时发生不良事件的危险显著增加,仅仅降糖和降压都不足以降低事件发生率,临床应该考虑并行降压和降糖治疗。

　　 IDF指南提出糖尿病患者血压控制在<130/80 mmHg。降压的标准保健治疗为:首选ACEI(如雅施达)或ARB;伴有心绞痛者开始β受体阻滞剂治疗;有心梗病史者采用ACEI或β受体阻滞剂;伴有心衰的患者采用ACEI或利尿剂治疗。注意噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗可能加重代谢异常。

　　 ACEI或ARB可减少蛋白尿和延缓肾功能恶化,但这种器官保护作用必须在充分降压基础上才能实现。这两种药物是糖尿病高血压患者的首选药物,但对容量负荷为主的高血压患者(老年患者、高盐饮食患者)疗效欠佳,这部分患者可加用钙拮抗剂或小剂量利尿剂。

　　 上海长海医院邹大进教授 主要从“全面控制心血管危险因素”来解读指南。

　　 糖尿病心血管危险因素全面控制的内容及目标包括:HbA1c<6.5%;血压<130/80 mmHg;低密度脂蛋白胆固醇<2.5 mmol/L;总胆固醇<2.3 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇>1.0 mmol/L。

　　 标准保健中,心血管疾病危险的全面防护包括:在糖尿病诊断时及以后每年评价2型糖尿病相关危险因素;保证生活方式改善、血糖控制和血压控制;戒烟宣传;对有冠脉疾病证据或高危人群,使用阿司匹林75~100 mg/天(不耐受和血压未控制者除外);早期强化血糖控制可降低心血管事件;积极控制血脂。

　　 许多循证医学研究结果已证实,强化控制血糖和多危险因素控制可显著降低心血管疾病危险,如众所周知的UKPDS。另外,历时8年的Steno 2强化治疗试验已经表明,以格列齐特(达美康)和二甲双胍为基础的强化降糖方案及多因素治疗策略可使心血管危险降低53%。

　　 潘长玉教授最后总结指出,通过对该指南的解读和讨论,大家对指南有了更深入认识。该指南是第一次根据循证医学并广泛征求意见后制定的指南,根据经济水平进行保健标准分层。应用中可根据当地病人情况进行分层保健,采用不同措施最大程度地使病人血糖达标。