关键词： 糖尿病

摘要　目的:探讨糖尿病酮症酸中毒的救治方法。方法:采用双通道输液,输液总量按原体重10 %计算。先输0. 9 %氯化钠溶液,后输5 %葡萄糖化钠溶液或5 %葡萄糖溶液。同时应用小剂量胰岛素持续静滴( < 6u/ h) 。结果:多数病例经积极治疗后病情好转,4～6 时后血糖明显下降,酸中毒改善。治愈好转率为77 %(27/ 35) ,病死率为23 %(8/ 35) 。结论:早期采用合理的治疗措施和严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。

　　关键词　糖尿病　酮症酸中毒

　　糖尿病酮症酸中毒(DKA) ,是由于体内胰岛素缺乏或胰岛素作用不足,胰岛素反调节激素增加,引起糖和脂肪代谢紊乱,并以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特征的临床综合征,是糖尿病常见的急性并发症之一。文献(1) 报道病死率大约5 % ,但老年人中高达43 %。对其早期采用合理的治疗措施及严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。我院1991 年至2001 年间共收治DKA 35 例,现将救治体会报告如下。

临床资料

1. 一般资料　35 例DKA 均符合WTO 糖尿病诊断及分类标准,且尿酮超过( + ) ,二氧化碳结合力< 20mmol/ L 。其中男性15 例,女性20 例;年龄14～70 岁,平均41 岁。Ⅰ型　糖尿病10 例, Ⅱ型糖尿病25 例。31 例有糖尿病病史。病程6 个月～15 年,有4 例过去未发现有糖尿病,以DKA 为首发症状。

2. 诱因　所有DAK均有诱因所致。其中感染20 例,擅自停用降糖药及改用中药者6 例,脑卒中3 例,饮食不当、劳累、手术各2 例。

3. 临床表现　原有糖尿病症状加重者26 例,消化道症状者20 例,脱水表现者18 例,严重酸中毒14 例,循环衰竭者6 例,意识改变、呼吸深大者9 例,急性胃粘膜病变6 例,脑卒中3 例。

4. 治疗方法　采用双通道输液,输液总量按原体重10 %计算。先补0. 9 %氯化钠液。开始500ml/ h ,共4 小时,其后4 小时则为250ml/ h ,所剩液体24 小时内输完。当血糖降至14mmol/ L 时,须及时换用5 %葡萄糖氯化钠液或5 %葡萄糖液。心、肾功能不全者输液量和速度酌减。同时用小剂量胰岛素持续静脉滴注( < 6u/ h) ,直至血糖维持在10mmol/ L 左右,尿酮消失才改为皮下注射。同时严密监测生命体征,定时测血糖、尿糖、尿酮、电解质、二氧化碳结合力、血尿素氮和记录出入量等。

结　　果
　　本组多数经积极治疗后病情好转,4～6 小时后血糖明显下降,酸中毒改善,2～4 天后胰岛素改为皮下注射。病情最重者静脉输液并滴注胰岛素10 天后病情缓解。本组治愈好转27 例(77 %) ,死亡8 例(23 %) :脑卒中3 例均死亡。重度衰竭2 例,严重感染2 例,肝硬化腹水1 例。

讨　　论

　　DKA 救治必须注意以下四个方面: ①快速扩溶,稳定循环,保持足够尿量。②合理补充胰岛素,纠正高血糖症和高血酮症。③补钾,防止低血钾症。④及时消除引起DAK 的诱因及并发症。具体措施如下:1. 补液:静脉补液可较快地改善循环血容量并促进组织灌流,有效发挥胰岛素的生物效应,因此,输液是抢救DKA极其重要的措施。补液总量按体重的10 %估算,第1 天补液总量不超过4～6L 为宜,严重脱水病人可补至6～8L 。补液速度按先快后慢的原则进行,先补0. 9 %氯化钠液, 开始500ml/ h ,共4 小时,其后4 小时则为250ml/ h ,所剩液体24小时内补完。当血糖降至14mmol/ L ,应给予5 %葡萄糖生理盐水或5 %葡萄糖水,防止发生低血糖。若血钠> 160mmol/L 或血浆有效渗透压> 320mOsm/ L ,可开始补充低渗液,每小时滴入30～400ml ,输液4 小时后仍无尿者可静脉给予速尿40mg。2. 胰岛素:胰岛素的应用是DKA 治疗中的关键,其作用不仅是降低血糖,更重要是逆转酮症。大量基础研究和临床实践证明,小剂量[ 0. 1u/ (kg·h) ]胰岛素持续静脉点滴具有简便、有效、安全、较少引起脑水肿和低血糖及低血钾等优点,且血清胰岛素浓度可恒定达到100～200u/ L ,此浓度足以饱和胰岛素受体,可使胰岛素达到最大作用效果,再增加剂量则收益甚小(2 ,3) 。血糖浓度> 13. 9mmol/ L 时,胰岛素首次负荷量予以10～20u 静脉推注,以后按4～6u/ h 滴注。每2小时后复查血糖,根据血糖水平调整RI 用量。直至血糖维持在10mmol/ L 左右,尿酮消失才改为皮下注射。血糖居高不下,提示对胰岛素不敏感,应及时加量;若下降又复升高,提示胰岛素减量太快或病因治疗不当或不彻底;同时应注意及时发现低血糖。另外有些患者因肾功能损害而阈值增高,尿糖、尿酮可减少,甚至阴性,这时决不可误认为病情好转而减少胰岛素用量,应同时监测血糖、血酮,可避免误诊误治。3. 补钾:DKA 病人体内有不同程度的缺钾,平均丢失3～5mmol/ kg 体重,但由于失水量大于失盐量,故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。即使血钾正常,只要尿量不少于30ml/ h ,也应当立即补钾,以防止纠正酸中毒后血钾水平迅速下降,引起心跳骤停。补应在严密监测下进行,24 小时可静脉补入氯化钾总量6～8g。为补充细胞内缺钾,病情恢复后应继续口服钾盐1 周。4. 纠正酸中毒:DKA 的酸中毒主要由于酮体生成过多所致。一旦补充胰岛素和输液后,酸中毒自然缓解(4 ,5) 。盲目补碱会加重组织缺氧、低血钾、脑功能障碍(2) 。因此,除非患者处于昏迷状态、血压不稳定、血pH < 7. 1 一般不必急于补碱。本组有12 例严重酸中毒,二氧化碳结合力< 12mmol/ L ,才给予补碱。其余经胰岛素治疗和补液后酸中毒自然纠正。5. 消除诱因　治疗各种并发症:感染是DKA 最常见的诱因,亦可继发于本症。DKA 合并感染时,体温及白细胞计数可不高,因此,不能以有无发热或血象改变来判断,应积极处理。心肌梗死是DKA 患者的主要死亡原因之一。特别是老年人,发生急性心肌梗死时不典型,应注意观察,并做心电图监护及心肌酶谱测定。肾功能衰竭是本症主要死因之一,与原来有无肾脏病变、失水和休克程度等有密切关系,应强调早期发现,早期治疗。
参考文献

1. 俞森洋. 急重病监护治疗学[M] . 北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1996 ,378～379.

2. 何戎华. 糖尿病现代诊疗[M] . 南京:江苏科学技术出版社,2000 ,146∶148.

3. 陈灏珠. 实用内科学[M] . 第11 版. 北京:人民卫生出版社,2001 ,975.

4. 童南伟,赵铁耘,梁荩忠. 糖尿病酮症酸中毒与多器官功能衰竭[J ] . 新医学,1994 ,25 (6) ∶295～296.

5. 朱禧星. 有关糖尿病危重症的几个问题[J ] . 内科急危重症杂志,1996 ,2 (2) ∶49～50.