糖尿病患者的心血管疾病(CVD)危险增高,发生CVD事件后转归更差。美国心脏学会(AHA)、美国糖尿病学会(ADA)曾分别推出相关疾病诊疗指南,两者内容互有交叉。为了尽可能求同存异,最近AHA和ADA联合发布了糖尿病患者心血管疾病一级预防科学指导,强调通过生活方式和药物干预来预防糖尿病患者CVD进展。根据指导,积极改变生活方式可减少或延迟药物治疗,恰当的生活方式调整与药物治疗可减少糖尿病患者CVD发生。

    1.全面评估危险

　　不同糖尿病患者的CVD绝对危险存在差异,因而有必要进行个体化危险评估。评估方法有Framingham危险评估(http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype_prof)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)危险评估(http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine)和ADA糖尿病个体健康决策(PHD)评估(http://diabetes.org/diabetesPHD)。

    2.生活方式干预建议

　　目前大多数专家认为,生活方式干预主要应集中于控制血糖和其他主要心血管危险因素,控制体重是生活方式管理的主要内容之一。

　　体重管理

　　1. 有条理地改变生活方式(减少脂肪摄入、降低总能量摄取、增加体力活动)加上规律随访,可减轻体重达5%~7%,并可改善血压。

　　2. 对于血浆甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低患者,加强血糖控制、适度减轻体重(5%~7%)、限制饱和脂肪酸饮食适量用单不饱和或多不饱和脂肪代替碳水化合物(5%至7%)、增加体力活动是有益的。

　　营养疗法

　　1. 为了降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,能量摄入中饱和脂肪比例应<7%,反式不饱和脂肪酸比例应<1%,饮食胆固醇摄入应<200 mg/d。

　　2. 应调整总热量摄入以达到目标体重。

　　3. 饮食脂肪总摄入应适量(占总热量25%~35%),应以单不饱和或多不饱和脂肪为主。

　　4. 每消耗1000卡热量,摄入食物纤维≥14 g有益处。

　　5. 女性饮酒量换算后每天不超过12盎司啤酒、4盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒精,男性饮酒量上限为女性2倍(注:1盎司≈28.3495 g)。减体重时应尽量避免饮酒。甘油三酯升高患者应限制酒精摄入。

　　6. 钠摄入应限定在1200~2300 mg/d(50~100 mmol/d),相当于氯化钠3000~6000 mg/d。

　　体力活动

　　建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动或90分钟高强度有氧运动。体力活动至少每周进行3次,且不能连续2天无体力活动。较大量活动(每周7小时中高强度有氧运动)有助于长期大幅体重减轻。

    3.血压控制建议

　　1. 每次接诊时均应常规测量血压。一旦发现患者收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg,应于另一天再次确认。

　　2. 糖尿病患者血压控制目标为收缩压<130 mmHg、舒张压<80 mmHg。

　　3. 收缩压130~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg的患者应开始调整生活方式,尤其要增加新鲜水果、蔬菜及低脂奶制品摄入,调整时间不超过3个月,此后若仍未达标,应开始进行药物治疗。

　　4. 高血压患者(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)应在生活方式与行为治疗基础上接受药物治疗。

　　5. 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。为了使血压达标,必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物(β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂)。

　　6. 为使血压达标通常需多种药物联合治疗。若应用了ACEI、ARB或利尿剂,在前3个月应监测肾功能和血钾水平,若监测结果稳定,此后可每6个月随访一次。

　　7. 老年高血压患者应逐步降压以避免并发症。

　　8. 高血压糖尿病患者有临床指征时应测量直立位血压。

　　9. 联用多种降压药物血压仍不能达标者应转诊由高血压专业医师处理。

　　4.血脂管理建议

　　1. 成人患者应每年至少测量一次血脂。40岁以下且LDL-C<100 mg/dl、HDL-C>50 mg/dl、甘油三酯<150 mg/dl的成人可每两年测量一次血脂。

　　2. 所有糖尿病患者首先应进行生活方式调整。减少饱和脂肪与胆固醇的摄入、减轻体重(如有指征)、增加食物纤维及体力活动等可改善糖尿病患者血脂异常。

　　3. 年龄>40岁、无明显CVD但有1项或多项主要CVD危险因素的糖尿病患者,首要降脂目标是LDL-C<100 mg/dl(2.6 mmol/L)。降LDL-C药物可使LDL-C水平至少降低30%~40%。若患者基础LDL-C<100 mg/dl,应根据危险因素评估及临床判断决定是否应用他汀类药物,主要危险因素包括吸烟、高血压(血压>140/90 mmHg 或正在服用降压药物)、HDL-C<40 mg/dl、家族早发冠心病史(一级亲属冠心病发病年龄男性≤55岁,女性≤65岁)。

　　4. 年龄<40岁、无明显CVD但临床判断或危险评分显示CVD危险增加的糖尿病患者,LDL-C目标水平为<100 mg/dl,若改变生活方式仍不能达标,应服用降LDL-C药物。

　　5. 关于HDL-C和甘油三酯相关CVD危险处理方法,ADA与AHA有不同建议。

　　AHA建议,若患者甘油三酯>500 mg/dl,先用贝特类或烟酸类药物降低甘油三酯,然后再降LDL-C至目标值,如可能非HDL-C(总胆固醇减HDL-C)应<130 mg/dl。

　　ADA建议,甘油三酯应控制于<150 mg/dl(1.7 mmol/L),并将HDL-C升高至>40 mg/dl(1.15 mmol/L)。女性HDL-C目标值应高出男性10 mg/dl(>50 mg/dl)。

　　6. 必要时可联合应用降LDL-C药物 (如他汀类)与贝特类或烟酸类药物,但尚未对其减少CVD事件的作用或安全性转归进行评价。

　　5.其他建议

　　抗血小板

　　1. 对CVD危险增加(年龄>40岁、有CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者,建议采用阿司匹林(75~162 mg/d)治疗作为一级预防。

　　2. 阿司匹林过敏、有出血倾向、正在进行抗凝治疗、近期胃肠道出血及活动性肝病患者不宜使用阿司匹林治疗,可选择其他抗血小板药物合理代替。

　　3. 年龄<21岁患者不宜用阿司匹林治疗,因为会增加Reye综合征危险。

　　血糖控制

　　糖化血红蛋白A1c的目标值通常为<7%,在不引起明显低血糖的前提下,该目标值应尽量接近正常(<6%)。

　　戒烟

　　6.对1型糖尿病患者的处理建议

　　无证据显示已有的2型糖尿病干预方法对1型糖尿病患者效果较差,尤其是他汀类、阿司匹林治疗以及控制血糖。目前,上述所有针对2型糖尿病患者的建议均适用于1型糖尿病患者。

    [Circulation 2007, 115(1): 114]

    [Diabetes Care 2007, 30(1): 162](刘书山 摘译)