——ESC/EASD更新冠心病合并糖尿病患者诊疗指南

北京阜外心血管病医院　　高润霖

　　2006年9月5日,欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布的最新版冠心病合并糖尿病患者诊疗指南在ESC 2006年会上正式发布了,该指南再次论述了糖尿病与心血管疾病的密切关系,并强调了防控糖尿病对预防心血管疾病的重要意义。为帮助广大临床医师更好地了解这份指南的内容,从而更好地将它付诸实践,我们特请北京阜外心血管病医院高润霖教授对这份指南进行了解读。

　　目前糖尿病的发病率逐年增高,欧洲现糖尿病发病率为7.8%(4840万人),预计到2025年,其发病率将达到9.1%(5860万人)。众所周知,糖尿病患者会发生诸多并发症,例如心血管疾病、肾脏疾病、眼底病变和神经系统疾病等,每年都有许多患者因发生上述并发症而入院接受治疗,其中因心血管系统并发症入院治疗的患者比例无疑是最高的。

　　糖尿病与心血管病关系密切

　　糖尿病与心血管疾病的发生关系密切,Niskanen等的一项研究表明,糖尿病患者发生心血管病的危险约为非糖尿病患者的5倍(男性OR=5.0,女性OR=5.2),这些患者因心血管疾病死亡的危险更是大大增加,且女性的相关死亡危险显著高于男性(男性OR=6.2,女性OR=11.4),随着随访时间的延长,这种增加趋势愈来愈明显。

　　Bartnik等在欧洲25个国家完成的一项纳入近5千人的调查结果显示,在所有冠心病患者中,71%有血糖调节异常,其中仅31%为已知的糖尿病患者,12%为新发糖尿病患者,25%为糖耐量减低,3%为空腹血糖受损。血糖调节异常越严重,心血管病患者的生存率就越低。

　　2005年6月1日至8月31日,由胡大一和潘长玉等教授牵头的中国心脏调查在我国7城市、52家医院进行了中国冠心病患者糖代谢状况调查。该研究共纳入3513例患慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征(不包括心律失常或心衰)的患者,对这些患者糖代谢状况进行的分析结果显示,在所有参试患者中,高血糖人群的比率约为80%,其中糖尿病占52.9%(1859例:既往已确诊病例1153例,调查期间新确诊病例706例),糖调节受损的患者为20.36%(926例,除1例外均为新确诊病例)。

　　针对糖尿病与心血管病的这种关联,新版指南指出:

　　1. 与未患糖尿病的人群相比,男性糖尿病患者发生心血管病的危险增加约2~3倍,女性糖尿病患者该危险增加约3~5倍。(Ⅰ,A)

　　2. 血糖代谢紊乱的女性患者因心血管病导致的患病率和死亡率均较高,需对这类患者格外关注。(Ⅱa,B)

　　3. 在判断日后心血管病发病危险时,糖耐量测定结果的意义优于空腹血糖。即便空腹血糖水平正常,如果餐后血糖升高,同样表明日后患心血管病的危险增加。(Ⅰ,A)

　　4. 加强餐后血糖的控制有助于降低心血管病发生危险及相关死亡率。(Ⅱb,C)

　　5. 高血糖与心血管病发病间的相关呈连续性。(Ⅰ,A)

　　如何准确识别糖尿病

　　糖尿病的诊断看似简单,但实际上无症状糖尿病是很容易被漏诊的,因为医师往往不会对无糖尿病症状者同时进行空腹血糖和餐后血糖筛查。纳入1517例糖尿病患者的DECODE研究结果显示,仅空腹血糖升高的糖尿病患者有613例(40.4%),仅餐后2小时血糖升高的患者有473例(31.2%),两项指标均升高的患者则有431例(28.4%)。由此可见,在行糖尿病筛查时若仅检查空腹或餐后血糖,均会有多半糖尿病患者被漏诊。

　　中国心脏调查研究结果显示,在被纳入的3513例冠心病住院患者中,糖尿病患病率为52.90%,糖调节受损患病率为24.0%。若对这些患者不进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),而仅检测空腹血糖(以6.1 mmol/L为切点),将有87.4%糖调节异常患者和80.5%糖尿病患者被漏诊。除既往已明确有高血糖和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(2次)的患者外,共有2263例患者接受了OGTT试验。对这些患者的数据分析表明,如果单纯检测空腹血糖(以5.6 mmol/L为切点),将漏诊80%的糖尿病患者和70%的糖耐量受损个体(图1)。

　　综上所述,即使在欧洲发达国家,对高血糖诊断的准确性仍未达理想水平,有大量漏诊存在。在中国,冠心病患者餐后高血糖的比例较西方人群更高,如在筛查时仅检测空腹血糖将漏诊多数高血糖患者。冠心病患者是糖尿病高危人群,应常规接受 OGTT 检测。

　　针对糖尿病常被漏诊这个现实问题,新版指南指出:

　　1. 糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级。(Ⅰ,B)

　　2. 最好通过OGTT对高血糖症早期和无症状2型糖尿病进行诊断,这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平。(Ⅰ,B)

　　3. 对2型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用非创伤性危险评分,并对高分者实施OGTT进一步筛查。(Ⅰ,A)

　　2型糖尿病可早期预防

　　在3年的时间里,每改变7个人的生活方式(每周锻炼150分钟或将体重减轻5%~7%)可预防1例糖尿病,每14个人服用二甲双胍可预防1例糖尿病,而服用阿卡波糖也可使2型糖尿病发病危险降低35%。可见,糖尿病高危人群可实施早期预防。

　　针对糖尿病早期干预的问题,新版指南指出:

　　1. 应对2型糖尿病高危患者进行有关改变生活方式的教育,如果需要,可让他们服用药物以推迟糖尿病的发病时间。这种干预可降低他们日后患心血管病的危险。(Ⅰ,A)

　　2. 对糖耐量异常的患者而言,服用特定药物(如二甲双胍或阿卡波糖)可推迟他们糖尿病的发病时间。(Ⅰ,A)

　　全方位干预多种糖尿病

　　相关因素效果好

　　仅用降糖治疗方案是否可控制2型糖尿病患者的病情?丹麦Steno糖尿病中心Pedersen等完成的Steno 2 研究对此问题给出了答案。该研究共纳入平均年龄为55.1岁的160例2型糖尿病患者,研究者随机对其中80例患者实施传统降糖治疗,另外80例患者接受强化治疗(包括改变行为习惯、通过服药进行降糖、降压、调脂及控制尿蛋白的治疗,并服用阿司匹林进行心血管病的二级预防)。在平均7.8年的随访后,研究者发现,与传统治疗组患者相比,强化治疗组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、收缩压、舒张压、血清胆固醇和甘油三酯水平及尿白蛋白分泌率的改善情况更显著。除此之外,强化治疗组患者心血管病、肾病、视网膜病变及自主神经病变的发生危险均显著降低(图2)。

　　综上所述,长期实施强化治疗(表1)可使2型糖尿病患者日后患心血管病的危险降低约50%。

　　小 结

　　心血管疾病与糖尿病关系密切,规范心血管病合并糖尿病患者的诊疗过程可使这类患者在两类疾病的控制方面均获益,ESC/EASD新近发布的合并糖尿病的冠心病患者诊疗指南明确了这类患者的诊疗流程(图3),从而为广大心内科医师和糖尿病专科医师提供了治疗伴有糖尿病的心血管病患者时的权威诊疗依据。

　　表1 新版指南提出的DM合并CVD患者治疗目标

　　干预项目 干预目标

　　生活方式

　　戒烟

　　<130/80 mmHg

　　肾功能不全患者则将标准降至125/75 mmHg

　　糖化血红蛋白 ≤6.5%

　　(HbA1c,DCCT标准)

　　静脉血糖 <6.0 mmol/L <108 mg/dl

　　胆固醇 <4.5 mmol/L <175 mg/dl

　　低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) <1.8 mmol/L <70 mg/dl

　　高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 男性>1.0 mmol/L, 男性>40 mg/dl,

　　女性>1.2 mmol/L 女性> 76 mg/dl

　　甘油三酯 <1.7 mmol/L <150 mg/dl